Đơn xin xác nhận lý do tử vong

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

ĐỘC LẬP-TỰ DO-HẠNH PHÚC

**********

………..ngày……, tháng……., năm 20…..

Kính gửi– Phòng đăng ký Hộ Tịch thuộc UBND xã………

– UBND xã……………………………

– Căn cứ theo BLDS 2015

– Căn cứ theo luật Hộ tịch 2014

– Nghị đinh 123/2015/NĐ-CP quy định hướng dẫn một số điều Luật hộ tịch

– Thông tư 04/2020/TT-BTP quy định chi tiết thi hành một số điều Luật hộ tịch và Nghị định 123/2015/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch.

Tên tôi là:

Địa chỉ thường trú:

Số CMTND

Thành phần gia đình:

Gia đình tôi có số hộ khẩu đăng ký:……./……../………… cấp tại………………………….

Tôi có một số việc muốn trình bày như sau:

Vào …….giờ, ngày………….tháng……………..năm cha tôi là

Ông ………………….

Trú tại:………………………..

Năm sinh……………………….

Số cmtnd………………………

Thuộc sổ hộ khẩu số:……………………….. đã tử vong tại bệnh viện…………….. với lí do bác sĩ đưa ra:

+ Bệnh trụy tim xuất hiện từ năm 2018 đến nay.

+ Vào …..giờ, ngày…….tháng ….năm……… cha tôi đang sinh hoạt bình thường tại nhà thì có dấu hiệu đột quỵ. Gia đình nhanh chóng đưa vào viện…………….. điều trị nhưng do quá muộn nên đã không thể cứu chữa.

Tôi làm đơn này xin phòng đăng ký hộ tịch xã…………………..cử cán bộ xuống gia đình xác minh thực tế và có quyết định xác nhận từ phía UBND xã là cha tôi- Ông ……………………………….đã tử vong theo đúng lý do tôi đã nêu ở trên.

Tài liệu định kèm:

1. Giấy chẩn đoán bệnh của bác sĩ bệnh viện………………………….

2. Chứng minh thư nhân dân của người đã mất.

3. Sổ hộ khẩu gia đình (có tên người đã mất trong đó)

Tôi xin cam đoan những điều trình bày trên đây là đúng sự thật và mong được phía UBND xã ……………. xem xét, giải quyết để đảm bảo đúng quyền và lợi ích hợp pháp của tôi (gia đình tôi).

Kính mong được giải quyết sớm !

Chân thành cám ơn !

Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)