Câu hỏi của khách hàng: Có bảo hiểm y tế vùng 135 thì có được hưởng ở bệnh viện nơi đang học không?
em là sinh viên được hưởng bảo hiểm y tế vùng 135. Vậy em muốn khám bệnh nơi em đang học tập thì em có được hưởng bảo hiểm y tế không? em cảm ơn
Luật sư Tư vấn Luật bảo hiểm y tế – Gọi 1900.0191
Dựa trên thông tin được cung cấp và căn cứ vào các quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành, các cam kết, thỏa thuận quốc tế được ký kết nhân danh Nhà nước, Chính phủ Việt Nam.
1./ Thời điểm tư vấn: 25/12/2018
2./ Cơ sở Pháp Luật điều chỉnh vấn đề Hưởng chế độ của bảo hiểm y tế
- Luật bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung năm 2014)
- Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế
- Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
3./ Luật sư trả lời Có bảo hiểm y tế vùng 135 thì có được hưởng ở bệnh viện nơi đang học không?
Theo thông tin bạn cung cấp, bạn là sinh viên đang được hưởng bảo hiểm y tế vùng 135, tức là vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn. Bạn đang có thắc mắc khi khám bệnh tại nơi đang học tập thì có được hưởng bảo hiểm không. Bạn có thể tham khảo bài viết dưới đây:
Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế , cá nhân có bảo hiểm y tế có thể tới khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào trên lãnh thổ Việt Nam. Tuy nhiên, tại các cơ sở khác nhau thì quyền lợi được hưởng sẽ khác nhau.
Căn cứ Luật bảo hiểm xã hội và căn cứ theo Khoản 1 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
Theo đó, khi khám, chữa bệnh, người có bảo hiểm y tế xã cần phải đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở tuyến xã hoặc tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với nơi ghi trong bảo hiểm y tế.
Nếu người bệnh đến khám bệnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh trên thì người đó phải có giấy chuyển tuyến của nơi đăng ký khám bệnh ban đầu.
Căn cứ Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế thì trong trường hợp người có thể bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, thông thường quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán trên mức hưởng khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến theo tỷ lệ:
-Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
-Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật bảo hiểm y tế có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
-Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật bảo hiểm y tế có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Trường hợp đặc biệt ở đây được hiểu là trường hợp với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định áp dụng với khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến. Cụ thể:
-100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:
+Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
+Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+Trẻ em dưới 6 tuổi;
+Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
-Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng “Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an” được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
-100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
-100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
-95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:
+Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
+Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
+Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
-80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Căn cứ Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Theo đó, trong trường hợp của bạn, bạn vẫn sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Như vậy, bạn vẫn được hưởng bảo hiểm y tế như bình thường khi khám, chữa bệnh nơi bạn đang học tập (tại tuyến huyện), điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến với bảo hiểm y tế vùng 135.
Với những tư vấn trên, Công ty Luật LVN mong rằng đã có thể giải đáp được nhu cầu của quý khách, nếu quý khách vẫn còn chưa rõ hoặc có thông tin mới với trường hợp này, quý khách có thể liên hệ Bộ phận Tư vấn pháp luật Miễn phí số: 1900.0191 để được Luật sư hỗ trợ ngay lập tức.
