Mẫu đơn đề nghị thanh toán tiền viện phí
|
CƠ QUAN/TỔ CHỨC Số: … / |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ……., ngày……tháng……năm…… |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TIỀN VIỆN PHÍ
Kính gửi:…………………………………………………………………..
Họ và tên người đề nghị thanh toán:………………………..Giới tính:………………………….
Số CMND:…………………………………………………………..Ngày cấp: …. tháng … năm….
Cấp tại:……………………………………………………………………..
Địa chỉ:……………………………………………………………………..
Thông tin về sự kiện bảo hiểm
Vào……., Ngày……tháng……năm…… , tôi đang điều khiển xe trên đường thì Anh Nguyễn Văn A nhân viên của công ty điều chiếc conterno chờ hàng biển kiểm soát UYU24, đã đâm vào xe của tôi trong lúc vào cua với lý do trời tối. Sau vụ va chạm tôi đã phải nằm viện điều trị mất 03 tuần, nay tôi làm đơn đề nghị phía công ty chi trả toàn bộ số tiền viện phí trong 03 trên.
1.Đề nghị chi trả tiền bảo hiểm
2.Các hồ sơ, chứng từ gửi kèm:
– Xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh;
– Hóa đơn thanh toán tiền viện phí;
…………………………………………………………………………….
3. Số tiền đề nghị chi trả:
Số tiền yêu cầu thanh toán:………………………………. VNĐ
(Bằng chữ:……………………………………………………………… )
Hình thức đề nghị chi trả:………………………………………….
Họ và tên người thụ hưởng:……………………………………….
Địa chỉ:……………………………………………………………………..
Số CMND:…………………………………………………………..Ngày cấp: …. tháng … năm….
Cấp tại:……………………………………………………………………..
|
Người đề nghị (Ký và ghi rõ họ tên)
|
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm:
