Mẫu giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh
|
CƠ QUAN/TỔ CHỨC Số: … / BB |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ……., ngày……tháng……năm…… |
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH
Kính gửi: BHXH……………………………………………………….
Tôi tên là:……………………………………………………………….. Giới tính:……………………………….
Ngày sinh:…………………………………………………………………
Địa chỉ:……………………………………………………………………..
Số điện thoại:……………………………………………………………
Mã thẻ BHYT:…………………………………………………………..
Thời hạn sử dụng: từ ngày……tháng……năm……đến ngày……tháng……năm……
Nơi đăng ký khám chữa bệnh:…………………………………..
Chuẩn đoán bệnh:
………………………………………………………………………………….
Nội dung thanh toán:
………………………………………………………………………………….
Số tiền yêu cầu thanh toán:………………………………. VNĐ
(Bằng chữ:……………………………………………………………… )
Kèm theo chứng từ gốc:
– Xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh;
– Hóa đơn thanh toán tiền viện phí;
………………………………………………………………………………….
Kính đề nghị BHXH sẽ sớm thanh toán chi phí khám bệnh cho tôi./.
|
Người đề nghị (Ký và ghi rõ họ tên) |
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm:
