CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…………….., ngày….tháng…..năm…..
ĐƠN XIN CẤP TRÍCH LỤC GIẤY CHỨNG NHẬN
QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã/phường………….
Hoặc Văn phòng Đăng ký đất đai huyện…..
Tôi tên là:………………………………………………………… Sinh năm ………………………..
Số CMND/CCCD:……………………….. Cấp ngày….tháng….năm….. Do………………
Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………………………..
Nơi ở hiện tại:……………………………………………………………………………………………
Số điện thoại:…………………………………………………………………………………………….
(Nếu là công ty thì cần cung cấp thông tin sau:
Công ty: …………………………………………………………………………………………….
Địa chỉ trụ sở: …………………………………………………………………………………….
Giấy Chứng nhận đăng ký kinh doanh số:………..cấp ngày ….tháng…..năm….
Số điện thoại: ……………………. Số Fax/email (nếu có): ………………………..
Người Đại diện theo pháp luật: Ông/bà: ………………………………………………..
CMND/CCCD số:………………….. cấp ngày:………………………………………..
Địa chỉ thường trú:………………………………………………………………………………
Số điện thoại: …………………………………………………………………………………………..
Căn cứ đại diện: ……………………………………………………………………………………….)
Là chủ sử dụng đất tại:………………………………………………………………………………..
Diện tích:…………………. m2 Tờ bản đồ số:…………………… Thửa số:…………………..
Giấy tờ gốc liên quan đến quyền sử dụng đất: giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, hồ sơ kỹ thuật thửa đất, …………
Lý do xin trích lục giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: Vào năm….. do……. ………….nên giấy chứng nhận quyền sử dụng đất của tôi bị mất/rách/………………….
Trong khi đó, hiện tại tôi cần sử dụng giấy chứng nhận quyền sử dụng đất để………….
Bởi vậy, tôi làm đơn này xin Văn phòng/UBND cấp cho tôi …… bản trích lục giấy chứng nhận quyền sử dụng đất thửa đất số:…….. tờ bản đồ số:……………..tại địa chỉ ………………..
Tôi xin cam đoan những thông tin cung cấp trên là sự thật và không sử dụng trích lục được cung cấp trái với quy định của pháp luật.
| Giấy tờ kèm theo đơn: Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất CCCD/CMND……………. | Người yêu cầu (ký và ghi rõ họ tên/đóng dấu) |
