CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
……., ngày… tháng…năm ….
ĐƠN XIN XÁC NHẬN NHÀ Ở
(V/v: Xác nhận nhà ở để lắp điện cho hộ gia đình tại địa chỉ …..)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã/phường………………….;
Tôi là:………………………………………………………. Sinh ngày: ……………………………..
CMND/CCCD số: …………………….. cấp ngày……………. Nơi cấp:……………………..
Số điện thoại:…………………………………………………………………………………………….
Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………………………………
Nơi ở hiện tại:……………………………………………………………………………………………
Ngôi nhà tại địa chỉ:……………………………………………….. do tôi (nhận chuyển nhượng/xây dựng) với mục đích để:…………………..từ ngày….tháng…năm….
Nhà có diện tích là….m2, với chiều dài…..m2, chiều rộng ….m2.
Sơ đồ nhà như sau:
- Cạnh Đông giáp:……………………………………………………………………………….
- Cạnh Tây giáp:…………………………………………………………………………………
- Cạnh Nam giáp:………………………………………………………………………………..
- Cạnh Bắc giáp:…………………………………………………………………………………
Trình bày sự việc như sau (trình bày lý do dẫn đến việc xác nhận nhà để lắp điện):……………………………………
Tôi làm đơn này kính đề nghị UBND xã/phường………….. xác nhận cho tôi là: tôi có nhà tại địa chỉ:……………………. để lắp điện phục vụ cho……………
Tôi cam đoan những thông tin tôi trình bày ở trên là đúng sự thật và xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
| Xác nhận của UBND xã/phường | Người làm đơn (ký và ghi rõ họ tên) |
