| CHỦ ĐẦU TƯ …………… | CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ………., ngày….. tháng….. năm…… |
BIÊN BẢN SỐ ………….
V/v Nghiệm thu kích thước hình học của………
Công trình: Dự án xây dựng: ……………
Gói thầu: Gói thầu số :…………………
Địa điểm xây dựng:………………
Hạng mục: …………………
I. TÊN CÔNG VIỆC ĐƯỢC NGHIỆM THU
Đối tượng nghiệm thu: Nghiệm thu tọa độ, cao độ và kích thước hình học ván khuôn khối Ki.
II. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM
Bắt đầu: ….giờ…. phút, ngày …. tháng …. năm …….
Kết thúc: …. giờ….phút, ngày …. tháng …. năm ………
Địa điểm: Trụ… – Công trường bờ …………….
III. THÀNH PHẦN
1. Nhà thầu giám sát thi công xây dựng công trình:
Ông: …………………….. Chức vụ: …………………….
Ông: …………………….. Chức vụ: …………………….
2. Nhà thầu thi công xây dựng công trình:
Ông: …………………….. Chức vụ: …………………….
Ông: …………………….. Chức vụ: …………………….
IV. CĂN CỨ NGHIỆM THU
1) Phiếu yêu cầu nghiệm thu số: ………….
2) Hồ sơ thiết kế BVTC do Công ty tư vấn thiết kế……………… lập, đã được Ban
QLDA ………………. phê duyệt theo quyết định số: …………….., ngày…………
3) Đề cương Tư vấn giám sát, quy trình quản lý chất lượng của Nhà thầu được phê
duyệt;
4) Hồ sơ BPTCTC được chấp thuận bằng văn bản số:………….
5) Nhật ký thi công xây dựng công trình;
6) Chỉ dẫn kỹ thuật của dự án;
7) Kết quả thí nghiệm, kiểm tra chất lượng vật tư, thiết bị:
– Giấy kiểm tra, kiểm định, hiệu chuẩn máy móc, thiết bị thi công.
8) Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng:
– TCVN 4453:1995 – Kết cấu bê tông và bê tông cốt thép toàn khối – Quy phạm thi công và nghiệmthu.
– TCN 247-1998 – Về quy trình thi công và nghiệm thu dầm cầu bê tông dự ứng lực.
– 22TCN 266-2000. Cầu và Cống – Quy phạm thi công và nghiệm thu
-………
9) Các tài liệu khác có liên quan.
V. ĐÁNH GIÁ
1. Về chất lượng công việc xây dựng:………
– Chất lượng công việc xây dựng đảm bảo bảo hồ sơ thiết kế, quy chuẩn kỹ thuật và tiêu chuẩn áp dụng.
2. Phụ lục kèm theo: Phụ lục số ……
3. Các ý kiến khác: ………
VI. KẾT LUẬN
– Chấp nhận/không chấp nhận nghiệm thu, các công việc xây dựng tiếp theo.
– Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định
nghiệm thu này.
Vào lúc …. giờ ngày …. tháng … năm 20…, biên bản này gồm ….. trang được lập thành …. bản, mỗi bên giữ một bản, … bản lưu lại ………………
Chúng tôi cùng nhau đọc lại biên bản, thống nhất với nội dung trên và đồng ý ký tên./.
| ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) | ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) |
