| Cục Kiểm lâm tỉnh……. Số : …/….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ……, ngày ….. tháng ….. năm |
BIÊN BẢN XÁC MINH CHÁY RỪNG
A. Thời gian: ….giờ, ngày….tháng….năm……
B. Địa điểm: …………………………………………
C. Thành phần tham dự
I. Đại diện Cơ quan Kiểm Lâm tỉnh…………………………………..
1. Ông (bà)……………………- chức vụ:……………………..……………
2. Ông (bà)………………….…- chức vụ:……………………..……………
II. Đại diện chính quyền địa phương
1. Ông (bà)……………………- chức vụ:……………………..…………….
2. Ông (bà)………………….…- chức vụ:……………………..……………
III. Đại diện chủ rừng
Ông (bà):………………………………………………
CMTND số…………. Ngày cấp:…./…../…… Nơi cấp: CA tỉnh…………….
địa chỉ:……………………………………………….
IV. Đại diện những người tham gia chống chặt phá rừng:
1. Ông (bà)……………………- chức vụ:……………………..…………….
2. Ông (bà)………………….…- chức vụ:……………………..……………
3………………………………………………………………………..
D. Nội dung biên bản
Các bên cùng nhau kiểm tra, lập biên bản về vụ phá rừng xảy ra vào hồi …..giờ……ngày….. tháng…… năm……, tại địa phương như sau:
1. Vị trí, địa điểm cháy rừng: Tại lô…………khoảnh….……., thôn………………….; xã………….., huyện……………. (có bản đồ vị trí cháy (phá) rừng TL 1/10.000 kèm theo).
2. Diện tích chá…….ha; diện tích thiệt hại:……ha; mức độ thiệt hại:…….%.
3. Trạng thái rừng bị cháy:………………; loài cây chủ yếu ……………; năm trồng……..; mật độ hiện tại…….cây/ha.
4. Loại rừng (đặc dụng, phòng hộ, sản suất):………………………………………
5. Thời gian tham gia chữa cháy rừng: từ……..giờ….. ngày..…../……/ …..
đến ……..giờ….. ngày…./…/…..
6. Nguyên nhân cháy rừng theo điều tra ban đầu:…………………………………
Biên bản được lập thành 04 bản, có nội dung và giá trị như nhau được thông qua, những người có tên trên đều nhất trí ký tên vào biên bản./.
ĐD chủ rừng ĐD UBND xã Cơ quan Kiểm lâm Người lập biên bản
(Ký tên) (Ký tên ) (Ký tên ) (Ký tên )
