CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———–o0o———–
…, ngày … tháng … năm …
ĐƠN XIN HỖ TRỢ KINH PHÍ CHỮA BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Kính gửi: Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội thành phố
– Căn cứ Luật an toàn, vệ sinh lao động 2015;
– Căn cứ Nghị định số 37/2016/NĐ-CP ngày 15/5/2016 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luật an toàn, vệ sinh lao động về bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp bắt buộc;
– Căn cứ nhu cầu thực tế của công dân.
Tôi tên là: ngày sinh: Giới tính:
CMND số: do CA … cấp ngày …
Hộ khẩu thường trú:
Nơi cư trú hiện tại:
Thông tin liên lạc:
Đơn vị công tác:
Vị trí đảm nhiệm:
Tôi xin trình bày sự việc như sau:
Tôi bắt đầu làm việc tại Công ty … theo Hợp đồng lao động không xác định thời hạn số …/HĐLĐ được ký kết ngày …/…/… Sau hơn 05 tháng làm việc, cơ thể tôi đã ghi nhận nhiều triệu chứng lạ: đau nhức ngón tay ngón chân, sốt và khó thở liên tục, viêm miệng, viêm ruột,… Bà … – Trưởng phòng Hành chính – Nhân sự của Công ty… đã tiến hành đưa tôi đi khám bệnh tại Bệnh viện … Theo kết luận ngày…/…/… của Bệnh viện, tôi đã mắc bệnh nhiễm độc thủy ngân nghề nghiệp. Từ đó đến nay, tôi vẫn duy trì hoạt động khám, chữa bệnh tại Bệnh viện dưới sự giám sát, tổ chức của đại diện Công ty.
Để nhằm hưởng quyền của người lao động khi mắc bệnh nghề nghiệp theo đúng pháp luật lao động, tôi làm đơn này kính đề nghị Giám đốc Sở có thể xem xét và sớm quyết định hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nhiễm độc thủy ngân nghề nghiệp cho tôi.
Căn cứ vào điểm đ khoản 1 Điều 2 Nghị định số 37/2016/NĐ-CP:
Điều 2. Đối tượng áp dụng
1. Cán bộ, công chức, viên chức và người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp bắt buộc, bao gồm:
đ) Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn và hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên và người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng. Không bao gồm người lao động là người giúp việc gia đình;
Căn cứ vào điểm a khoản 2 Điều 56 Luật an toàn, vệ sinh lao động 2015:
Điều 56. Hỗ trợ các hoạt động phòng ngừa, chia sẻ rủi ro về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
2. Các hoạt động phòng ngừa, chia sẻ rủi ro về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ bao gồm:
a) Khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp;
Căn cứ vào khoản 1 Điều 15, Điều 16 Nghị định số 37/2016/NĐ-CP:
Điều 15. Điều kiện hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp cho người lao động
Người lao động được hỗ trợ chữa bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều 56 Luật an toàn, vệ sinh lao động quy định như sau:
1. Đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 2 Nghị định này có đủ Điều kiện sau đây:
a) Đã được chẩn đoán bị bệnh nghề nghiệp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp đủ điều kiện;
b) Đã tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cho người lao động đủ 12 tháng trở lên và đang được tham gia tính đến tháng liền kề trước của tháng đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp cho người lao động;
c) Người sử dụng lao động đóng bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cho người lao động trong thời gian người lao động làm các nghề, công việc có nguy cơ bị bệnh nghề nghiệp;
d) Người sử dụng lao động đã tổ chức khám, phát hiện bệnh nghề nghiệp cho người lao động theo quy định.
Điều 16. Mức hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp
1. Mức hỗ trợ bằng 50% chi phí chữa bệnh nghề nghiệp tính theo biểu giá chữa bệnh nghề nghiệp tại thời Điểm người lao động chữa bệnh nghề nghiệp theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế sau khi đã được bảo hiểm y tế chi trả, nhưng không quá 10 lần mức lương cơ sở/người.
2. Số lần hỗ trợ tối đa đối với mỗi người lao động là 02 lần và trong 01 năm chỉ được nhận hỗ trợ 01 lần.
Từ những căn cứ trên, tôi nhận thấy mình đáp ứng đủ điều kiện được hưởng hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp. Thứ nhất, một trong những hoạt động phòng ngừa, chia sẻ rủi ro về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ có bao gồm khám, chữa bệnh nghề nghiệp. Thứ hai, tôi đã ký kết Hợp đồng lao động không xác định thời hạn với Công ty… và được Công ty đóng bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp kể từ ngày …/…/… đến nay. Thứ ba, tôi đã được khám, chữa bệnh nghề nghiệp dưới sự tổ chức, điều hành của đại diện Công ty. Đây cũng là lần đầu tiên tôi tiến hành điều trị bệnh nghề nghiệp, trước đây tôi chưa từng hưởng hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp. Vậy, kính đề nghị Giám đốc Sở sớm ra quyết định hỗ trợ kinh phí trên cho tôi, bảo đảm quyền lợi tối thiểu cho người lao động khi mắc bệnh tại nơi làm việc.
Tôi xin cam kết toàn bộ nội dung trên là sự thật. Tôi sẽ chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của toàn bộ nội dung hồ sơ đề nghị.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Gửi kèm theo đơn này là:
– Bản sao có chứng thực hồ sơ xác định mắc bệnh nghề nghiệp của Bệnh viện;
– Trích sao hồ sơ bệnh án sau khi chữa bệnh nghề nghiệp;
– Bản sao chứng từ thanh toán chi phí chữa bệnh nghề nghiệp.
Người làm đơn
