Đơn xin chuyển bảo hiểm y tế (tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế) là văn bản được áp dụng cho các cá nhân có nhu cầu thay đổi cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu đã đăng ký; Ngoài ra, văn bản này còn được dùng trong trường hợp người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế có nhu cầu thay đổi về họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ nơi đang sinh sống của người tham gia bảo hiểm…khi những thông tin này không chính xác hoặc đã được thay đổi. Mẫu văn bản này được ban hành kèm theo Quyết định số 888/QĐ-BHXH ngày 16/7/2018 của BHXH Việt Nam.
Công ty Luật LVN – Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191
Mẫu Đơn xin chuyển bảo hiểm y tế
| Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam) |
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: ………………………………………………………………
1. Phần kê khai bắt buộc
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………..
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: …………………
[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: ………………..
[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): …………….
[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): …………………………………….
[06.3]. Tỉnh (Tp): .………………………………………………………………….
[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ……………
[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………………………………………………….
[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………………………………….
[07.4].Tỉnh (Tp): ……………………………….……………………………………..
[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): …………………………………………………………………………………………..
2. Phần kê khai chung
[09]. Mã số BHXH (đã cấp): …………………………………………………………..
[09.1]. Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………………..
[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ……………………………………….
[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ………..…………………………………………..
(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)
[11]. Mức tiền đóng: .……………… [12]. Phương thức đóng: .……………………
[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ………………………………
[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:…………..……………………..…………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
| XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ (chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh) | Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……….., ngày ……. tháng …… năm ………. Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) |
PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
Họ và tên chủ hộ: ……………………………………………………………………………………..
Số điện thoại (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………………………………………………………
Xã (phường, thị trấn): ………………………………………………………………………………
Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………………………………………………………
Tỉnh (Tp): ……………………………………………………………………………………………….
| – Trường hợp chưa có mã số BHXH thì kê khai các chỉ tiêu tại phần I của Tờ khai tham gia và điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)
– Người tham gia kê khai đầy đủ, chính xác các thành viên hộ gia đình, không phải xuất trình sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chứng minh tình trạng tham gia. |
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai. ..…., ngày ……. tháng ……..năm ……. |
| Stt | Họ và tên | Mã số BHXH | Ngày, tháng, năm sinh | Giới tính | Nơi cấp giấy khai sinh | Mối quan hệ với chủ hộ | SỐ CMND/ Thẻ căn cước/ Hộ chiếu | Ghi chú |
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| … |
Hướng dẫn lập Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
(Mẫu TK1-TS)
a) Mục đích:
– Kê khai các thông tin người tham gia BHXH, BHYT, BHTN và thành viên Hộ gia đình khi không có mã số BHXH.
– Kê khai khi có yêu cầu điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN như: nhân thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu…
b) Trách nhiệm lập:
– Người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.
– Cha/mẹ/người giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).
c) Thời gian lập:
– Đối với người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia khi chưa được cấp mã số BHXH hoặc điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN.
– Đối với người chỉ tham gia BHYT:
+ Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT;
+ Người tham gia khi có điều chỉnh thông tin; người tham gia chưa được cấp mã số BHXH.
d) Phương pháp lập:
* Đối với người chưa được cấp mã số BHXH: Người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13] dưới đây. Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng thì kê khai bổ sung chỉ tiêu [14]. Phụ lục thành viên hộ gia đình.
[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN
[02]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[03]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
[04]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[05]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[06]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.
Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
[07]. Địa chỉ nhận kết quả: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.
[08]. Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.
[09]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại liên hệ (nếu có).
[10]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.
[11]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.
[12]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng …
[13]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hằng năm gửi cho cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).
[14]. Phụ lục thành viên hộ gia đình: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng.
* Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT: Chỉ áp dụng đối với người thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT
[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN
[02]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[03]. Mã số BHXH: Ghi mã số BHXH của người tham gia.
[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu…
[05]. Hồ sơ kèm theo:
– Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
– Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh, giới tính) đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc. Đối với người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận.
PHỤ LỤC: THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
a) Mục đích:
Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng.
b) Trách nhiệm lập:
Người tham gia hoặc chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình có người tham gia BHYT theo hộ gia đình chưa có mã số BHXH.
c) Thời gian lập:
Khi người tham gia BHYT theo hộ gia đình, có người được giảm trừ mức đóng.
đ) Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).
* Chỉ tiêu theo cột:
– Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.
– Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ gia đình.
– Cột 1: ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp; trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn (nếu đủ điều kiện).
– Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
– Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
– Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.
Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
– Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu…).
– Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.
– Cột 7: ghi những nội dung cần ghi chú.
Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm:
TƯ VẤN CÁCH VIẾT MẪU ĐƠN
— Tư vấn giúp đỡ miễn phí liên hệ: 1900.0191 —
Bạn đang gặp khó khăn trong việc sử dụng đơn, không biết nên viết đơn như thế này, hãy liên hệ ngay Hotline 1900.0191 để được chúng tôi tư vấn, hỗ trợ hoàn toàn miễn phí. Tổng đài trực tuyến mọi lúc, mọi nơi là giải pháp luôn luôn đem lại sự hài lòng, nhanh chóng và đáng tin cậy.
Đơn là loại văn bản có mức độ sử dụng lớn nhất trong hệ thống tất cả các văn bản tồn tại hiện nay. Với nhiều thể loại, yêu cầu, mục đích khác nhau, dẫn tới việc có rất nhiều mẫu đơn ra đời và chỉ sử dụng được trong một hoàn cảnh nhất định. Đây vừa là ưu điểm cũng vừa là nhược điểm của loại hình văn bản này.
Nếu gặp phải bất kỳ trở ngại nào trong quá trình viết mẫu đơn, cách viết đơn, đừng ngần ngại, hãy liên hệ ngay với chúng tôi để nhận được hỗ trợ từ những chuyên gia, luật sư chuyên ngành. Việc tư vấn sẽ là hoàn toàn miễn phí. Đảm bảo tính pháp lý, rõ ràng, cụ thể là những tiêu chí hàng đầu giúp cho yêu cầu, đề nghị của các bạn trong đơn đạt hiệu quả cao nhất.
Trong một số trường hợp, nếu việc viết đơn thực sự làm khó bạn và bạn không chỉ cần tư vấn mà mong muốn được hỗ trợ toàn diện hơn, hãy để chúng tôi soạn thảo những văn bản này và gửi tới cho bạn với chi phí dịch vụ vô cùng hấp dẫn Trọn gói chỉ 500.000đ. Với mức phí trên, mẫu đơn sẽ được kiện toàn từ những chi tiết nhỏ nhất với những viện dẫn quy định pháp luật tương ứng cho trường hợp cụ thể mà bạn cung cấp. Các hướng dẫn ký, cách thức gửi đơn, cơ quan nhận, thụ lý, thời gian, thủ tục,… sẽ đều được tư vấn kèm theo.
Liên hệ ngay với chúng tôi qua số Hotline: 1900.0191 để được tư vấn và hướng dẫn cụ thể.
Các mẫu đơn hành chính thông dụng
Các mẫu đơn kiến nghị, phản ánh, tố cáo là các mẫu đơn đã được pháp luật quy định, hướng dẫn theo những hình thức nhất định. Việc sử dụng, viết các mẫu đơn này sẽ chỉ nằm trong phạm vi thay thế, bổ sung thông tin sao cho phù hợp. Đây là dạng mẫu đơn dễ sử dụng và phổ biến, cơ quan tiếp nhận thông thường là cơ quan nơi có hành vi chưa đúng, sai quy định xảy ra.
Ngoài ra, các mẫu đơn hành chính cũng có thể là các dạng đơn được cung cấp sẵn tại những cơ quan hành chính cụ thể, nhắm tới một yêu cầu cụ thể. Đây cũng là những mẫu đơn không thể thay đổi và được ban hành dựa theo Nghị quyết, Nghị định, Thông tư hướng dẫn thi hành.
| Mẫu đơn tố cáo | Mẫu đơn yêu cầu |
| Mẫu đơn khiếu nại | Mẫu đơn tố giác |
| Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ | Mẫu đơn trình bày |
| Mẫu đơn đề nghị giải quyết | Mẫu đơn xin miễn |
| Mẫu đơn kiến nghị | Mẫu đơn đăng ký mong muốn, nguyện vọng |
| Mẫu đơn phản ánh | Mẫu đơn báo cáo |
| Mẫu đơn xin xác nhận | Mẫu đơn tố cáo lừa đảo |
| Mẫu đơn sử dụng trong lĩnh vực đất đai | Mẫu đơn tố cáo đánh người gây thương tích |
| Mẫu đơn khởi kiện | Mẫu đơn xin nghỉ phép |
| Mẫu đơn yêu cầu hòa giải | Mẫu đơn yêu cầu bồi thường |
| Mẫu đơn yêu cầu đo đạc | Mẫu đơn xin gia hạn |
| Mẫu đơn xin ân xá | Mẫu đơn xin miễn |
| Mẫu đơn xin thành lập chi bộ, đội bóng | Mẫu đơn đề nghị kiểm tra |
| Mẫu đơn của tập thể | Mẫu đơn kiến nghị nhà trường |
Các mẫu văn bản thông thường mới nhất
Mẫu văn bản hành chính thông thường, mẫu đơn, giấy đề nghị, xin xác nhận không thuộc các dạng bắt buộc phải theo quy định là những văn bản có cách viết đa dạng tùy theo mục đích, nhu cầu của người viết đơn.
Tuy nhiên, nội dung đơn cần có tối thiểu các phần như thông tin người viết đơn, nội dung đơn, căn cứ của đơn, sự kiện, sự việc và mong muốn, yêu cầu đặt ra trong đơn. Việc viết một nội dung đơn đầy đủ, hợp pháp và truyền tải được tròn vẹn nội dung sự việc đôi khi không phải dễ dàng. Vì thế các bạn có thể tham khảo những mẫu đơn mà chúng tôi cung cấp, để từ đó xây dựng những nội dung phù hợp với hoàn cảnh của mình.
| Đơn xin không tái ký hợp đồng | Đơn xin xác minh đất khai thác | Đơn xin xác nhận phần mộ lâu năm |
| Đơn xin xác nhận 2 số cmnd là 1 | Đơn xin xây, sửa nhà cấp 4 | Đơn xin miễn thị thực 5 năm |
| Đơn đề nghị bồi thường đất đai | Đơn đề nghị bố trí tái định cư | Đơn đề nghị đưa con vào trại cai nghiện |
| Đơn đề nghị giữ cô giáo chủ nhiệm | Đơn đề nghị hỗ trợ cải thiện nhà ở | Đơn đề nghị làm đường dân sinh |
| Đơn đề nghị phong tỏa tài sản | Đơn yêu cầu hủy kết hôn trái pháp luật | Đơn yêu cầu hoãn thi hành án |
| Đơn yêu cầu cấp dưỡng nuôi con | Đơn yêu cầu kê biên tài sản | Đơn yêu cầu kiểm tra đồng hồ điện |
| Đơn yêu cầu tuyên bố mất tích | Đơn yêu cầu mở lối đi | Đơn yêu cầu chấm dứt hợp đồng |
| Đơn đề xuất khen thưởng | Đơn đề xuất tăng lương | Đơn yêu cầu công nhận sáng kiến |
| Đơn đề xuất mua hàng | Đơn đề xuất bổ sung nhân sự | Đơn đề xuất hỗ trợ |
| Đơn đề xuất mua thiết bị | Đơn đề nghị nâng lương thường xuyên | Đơn đề nghị sử dụng vỉa hè |
| Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí học tập | Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp | Đơn đề nghị sửa chữa điện |
| Đơn xin xác nhận không nợ thuế | Đơn xin xác nhận không có thu nhập | Đơn xin xác nhận 2 tên là một người |
| Đơn xin bảo lãnh người cai nghiện | Đơn xin cải tạo đất vườn | Đơn xin di dời công tơ điện |
| Đơn xin cấp phép xuất bản | Đơn xin lấy lại giấy tờ xe | Đơn tố cáo hàng xóm gây ầm ĩ |
| Đơn tố cáo bán hàng giả | Đơn tố cáo bạo hành trẻ em | Đơn tố cáo việc đánh bạc |
| Đơn tố cáo giáo viên | Đơn tố cáo lấn chiếm lòng đường | Đơn tố cáo quan hệ bất chính |
| Đơn tố cáo cho vay nặng lãi | Đơn trình báo mất giấy tờ | Đơn trình báo mất xe ô tô |
| Đơn xin giải quyết chế độ thương binh | Đơn xin giải quyết chế độ thai sản | Đơn xin miễn đóng bảo hiểm |
| Đơn xin miễn công tác và sinh hoạt đảng | Đơn xin miễn coi thi tốt nghiệp | Đơn xin miễn chức vụ |
| Đơn xin miễn kiểm tra sức khỏe | Đơn xin miễn thuế kinh doanh | Đơn xin miễn giảm lãi vay |
Dịch vụ cung cấp mẫu đơn của Công ty luật LVN
Với kinh nghiệm nhiều năm trong việc hỗ trợ người dân và kho dữ liệu mẫu đơn liên tục được cập nhật, chúng tôi ngoài việc cung cấp các mẫu đơn tham khảo online miễn phí, còn có các dịch vụ hỗ trợ tùy theo từng mức độ nhu cầu qua đường dây Hotline 1900.0191 như:
- Tư vấn miễn phí: Bao gồm tư vấn viết đơn, trình bày nội dung, chọn lọc quy định, cách gửi đơn, cơ quan nhận đơn, thời gian xử lý đơn,…
- Dịch vụ hỗ trợ có thu phí: Cung cấp các mẫu đơn toàn diện dựa trên bối cảnh của người viết đơn (Phí được tính trọn gói là 500.000đ trên một mẫu đơn)
Như vậy, dựa vào nhu cầu của mình, các bạn có thể lựa chọn hình thức hỗ trợ phù hợp mà chuyên gia, luật sư cung cấp.
Mọi thông tin chi tiết, vui lòng liên hệ Hotline 1900.0191 để được trợ giúp.
