Mẫu Bảng tổng hợp chi phí xăng dầu

Mẫu số: 01-2/ĐNHT BẢNG TỔNG HỢP CHI PHÍ XĂNG DẦU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)

BẢNG TỔNG HỢP PHÍ XĂNG DẦU

(Kèm theo Giấy đề nghị hoàn trả khoản thu NSNN số … ngày … tháng… năm…)

[01] Kỳ phát sinh khoản đề nghị hoàn: từ….đến…

[02] Tên người nộp thuế:………………………….…………………………….…………

     [03] Mã số thuế:                            

[04] Tên đại lý thuế:……………………………………………………………………..

     [05] Mã số thuế:                            

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

Số TT Loại

 

xăng dầu

xuất khẩu

Tờ khai hải quan Số lượng xăng dầu xuất khẩu Mức phí xăng dầu đã trả (đồng/đơn vị tính) Tiền phí

 

đề nghị hoàn

Số Ngày, tháng, năm
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)=(5)x(6)
A. Xăng (đơn vị tính: Lít):      
1          
         
B. Diezen (đơn vị tính: Lít):      
1          
         
C. Dầu mỡ nhờn (đơn vị tính: Kg):      
1          
         
Cộng  

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.

 

 

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ

Họ và tên:…………………………

Chứng chỉ hành nghề số:……………

Ngày ……… tháng……. năm …………

 

NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc

ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ

Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)

Tham khảo thêm:

1900.0191