PHỤ LỤC SỐ 1: ĐƠN XIN CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2009/TT-BXD ngày 24/6/2009 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng quy định chi tiết về cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————————
………., ngày…….tháng……. năm……
ĐƠN XIN CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
(Điền loại chứng chỉ hành nghề thích hợp: Kiến trúc sư hoặc Kỹ sư hoặc Giám sát thi công xây dựng công trình vào dấu …)
Kính gửi: Sở Xây dựng (tỉnh hoặc thành phố trực thuộc Trung ương)
- Họ và tên:
- Ngày, tháng, năm sinh:
- Nơi sinh:
- Quốc tịch:
- Số, ngày, nơi cấp chứng minh thư nhân dân (hoặc số hộ chiếu đối với người nước ngoài):
- Địa chỉ thường trú:
- Trình độ chuyên môn:
- Văn bằng, chứng chỉ đã được cấp (ghi rõ chuyên ngành đào tạo):
- Kinh nghiệm nghề nghiệp:
- Thời gian đã tham gia hoạt động xây dựng (Nếu xin cấp chứng chỉ hành nghề lĩnh vực nào thì khai kinh nghiệm về lĩnh vực đó):
- Đã tham gia thiết kế quy hoạch xây dựng:
- Đã tham gia thiết kế kiến trúc công trình:
- Đã tham gia khảo sát xây dựng:
- Đã thiết kế công trình:
- Đã làm chủ nhiệm, chủ trì bao nhiêu công trình:
- Đã tham gia thiết kế hoặc thi công xây dựng (bao lâu hoặc bao nhiêu công trình):
- …
Đề nghị được cấp chứng chỉ hành nghề kiến trúc sư hoặc kỹ sư hoặc giám sát thi công xây dựng với các nội dung sau (căn cứ vào quy định để xác định xin cấp loại công việc gì cho phù hợp với chuyên ngành được đào tạo và kinh nghiệm đã tham gia hoạt động xây dựng), Ví dụ:
- Thiết kế quy hoạch xây dựng
- Thiết kế kiến trúc công trình
- Thiết kế nội – ngoại thất công trình
- Khảo sát địa hình (hoặc địa chất công trình,…)
- Thiết kế kết cấu công trình xây dựng dân dụng và công nghiệp (giao thông, thuỷ lợi,…)
- Thiết kế cấp, thoát nước; thiết kế thông gió, điều hoà không khí; phòng cháy, chữa cháy; dây chuyền công nghệ công trình xi măng,…
- Giám sát công tác khảo sát địa chất công trình hoặc địa chất thuỷ văn
- Giám sát “xây dựng và hoàn thiện” công trình dân dụng và công nghiệp
- Giám sát lắp đặt “thiết bị công trình” hoặc “thiết bị công nghệ”
Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.
|
Người làm đơn |
Tham khảo thêm:
