Đơn đề nghị xin được chuyển bệnh viện do các lý do cá nhân của người làm đơn hoặc do cảm thấy việc điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh hiện tại không đem lại hiệu quả như mong đợi.
Cách làm Đơn đề nghị được chuyển bệnh viện
Đơn đề nghị được chuyển bệnh viện được soạn thảo với đầy đủ các thông tin của người bệnh, các thông tin tối thiểu của bệnh án hoặc hồ sơ bệnh án bản sao, các lý do đưa ra để chứng minh yêu cầu chuyển viện là cấp thiết. Từ đó đề nghị phía bệnh viện hiện tại hỗ trợ việc chuyển bệnh nhân và bàn giao các thông tin cần thiết cho phía bệnh viện đích.
Luật sư Tư vấn soạn thảo – Gọi ngay 1900.0191
Mẫu Đơn đề nghị được chuyển bệnh viện
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
……., ngày……tháng……năm……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC CHUYỂN BỆNH VIỆN
Kính gửi: Giám Đốc bệnh viện …
Tôi tên là:………………………………………. Sinh ngày: …………………………….
Giới tính:…………………………………………Dân tộc: ……………………………..
Địa chỉ:……………………………………………………………………..
BHYT giá trị từ ngày … / … / … đến ngày … / … / … Số:……………………………
I. Tóm tắt bệnh án
– Dấu hiệu lâm sàng:…………………………………………………
– Các xét nghiệm:………………………………………………………
– Chuẩn đoán của bác sĩ:…………………………………………..
II. Lý do yêu cầu chuyển viện
………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về những nội dung mà mình đã trình bày.
Mong quý Ban giám đốc Bệnh viện xác nhận đơn chuyển viện của tôi để tôi có điều kiện điều trị bệnh trong thời gian sớm nhất.
Xin chân thành cảm ơn./.
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm:
