Mẫu số 11/ĐK: ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2007/TT-BTNMT ngày 02 tháng 08 năm 2007 của Bộ Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, chỉnh lý, quản lý hồ sơ địa chính)
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
Mẫu số 11/ĐK | ||||||
| PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: …..Giờ….phút, ngày…/…/….… Quyển số ……, Số thứ tự…….. Người nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) |
|||||||
|
ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT |
|||||||
|
Kính gửi :………………………………………………………………..
|
|||||||
| I- KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT
(Xem hướng dẫn cuối đơn này trước khi viết đơn; không tẩy xoá, sửa chữa nội dung đã viết ) |
|||||||
| 1. Người sử dụng đất:
1.1 Tên người sử dụng đất (Viết chữ in hoa):………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 1.2 Địa chỉ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. |
|||||||
| 2. Thửa đất xin chuyển mục đích sử dụng:
2.1. Thửa đất số:………………………………; 2.2. Tờ bản đồ số: ………………………………………..; 2.3. Địa chỉ tại:………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………… ……………………………………………………………; 2.4. Diện tích thửa đất:………………. m2; 2.5. Mục đích sử dụng đất:………………………………; 2.6. Thời hạn sử dụng đất:……………………….; 2.7. Nguồn gốc sử dụng đất: ………………………………………………. …………………………………..; 2.8. Tài sản gắn liền với đất:……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.9. Nghĩa vụ tài chính về đất đai:…………………………………………………………………………….. 2.10. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: – Số phát hành:…………………… (Số in ở trang 1 của giấy chứng nhận quyền sử dụng đất) – Số vào sổ cấp GCN quyền sử dụng đất:……………….., ngày cấp …../…../…….. |
|||||||
| 3. Mục đích sử dụng đất xin được chuyển sang:
……………………………………………………………………………………………………………………………… |
|||||||
| 4- Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có:
– Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất có thửa đất nói trên – ………………………………………………………………………………………………………………………… – ………………………………………………………………………………………………………………………… – ………………………………………………………………………………………………………………………… – ………………………………………………………………………………………………………………………… – ………………………………………………………………………………………………………………………… |
|||||||
Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.
….., ngày …. tháng … năm ……
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
| II- KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA CƠ QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG | |
| ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. |
|
| Ngày….. tháng…. năm …..
Người thẩm tra (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
|
Ngày….. tháng…. năm …..
Thủ trưởng cơ quan tài nguyên và môi trường (Ký tên, đóng dấu)
|
Hướng dẫn viết đơn
– Đơn này dùng trong các trường hợp chuyển mục đích sử dụng đất phải xin phép
– Đề gửi: Hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư thì đề gửi Uỷ ban nhân dân cấp huyện nơi có đất; Tổ chức, cơ sở tôn giáo, tổ chức và cá nhân nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài thì đề gửi Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố nơi có đất.
– Điểm 1 ghi tên và địa chỉ của người sử dụng đất như trên giấy chứng nhận quyền sử dụng đất gồm các thông tin như sau: đối với cá nhân ghi rõ họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND; đối với người Việt Nam định cư ở nước ngoài và cá nhân nước ngoài ghi họ, tên, năm sinh, số hộ chiếu, ngày và nơi cấp hộ chiếu, quốc tịch; đối với hộ gia đình ghi chữ “Hộ ông/bà” và ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND của cả vợ và chồng người đại diện cùng sử dụng đất; trường hợp quyền sử dụng đất là tài sản chung của cả vợ và chồng thì ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND của vợ và của chồng; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày tháng năm thành lập, số và ngày, cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp;
– Điểm 2 ghi các thông tin về thửa đất hiện đang sử dụng như trên giấy chứng nhận quyền sử dụng đất.
– Điểm 3 ghi rõ mục đích sử dụng đất mà người sử dụng đất xin được chuyển sang; trường hợp chuyển mục đích một phần diện tích thửa đất thì ghi thêm diện tích xin chuyển mục đich sử dụng;
– Người viết đơn ký và ghi rõ họ tên ở cuối phần khai của người sử dụng đất; trường hợp ủy quyền viết đơn thì người được ủy quyền ký, ghi rõ họ tên và ghi (được uỷ quyền); đối với tổ chức sử dụng đất phải ghi họ tên, chức vụ người viết đơn và đóng dấu của tổ chức.
Tham khảo thêm:
