Luật sư Tư vấn trực tuyến – Gọi ngay 1900.0191
Mẫu Đơn xin xác định mức độ khuyết tật
Mẫu số 01
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
| Kính gửi: | Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) …………………..
Huyện (quận, thị xã, thành phố) ……………. Tỉnh, thành phố……………………………….. |
Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức độ khuyết tật, tôi đề nghị:
□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật
□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật
□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật
□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật
(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).
Cụ thể:
I. Thông tin người được xác định mức độ khuyết tật
– Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………..
– Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính: …………………………………………………
– Số CMND hoặc căn cước công dân: ………………………………………………………………..
– Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………..
– Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………………
II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu có)
– Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………..
– Mối quan hệ với người được xác định khuyết tật: ……………………………………………….
– Số CMND hoặc căn cước công dân: ………………………………………………………………..
– Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………..
– Nơi ở hiện nay: ……………………………………………………………………………………………
– Số điện thoại: ……………………………………………………………………………………………..
III. Thông tin về tình trạng khuyết tật
Thông tin về dạng khuyết tật
(Đánh dấu x vào ô tương ứng)
| STT | Các dạng khuyết tật | Có | Không |
| 1 | Khuyết tật vận động | ||
| 1.1 | Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân | ||
| 1.2 | Thiếu tay hoặc không cử động được tay | ||
| 1.3 | Thiếu chân hoặc không cử động được chân | ||
| 1.4 | Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ | ||
| 1.5 | Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân | ||
| 1.6 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận động | ||
| 2 | Khuyết tật nghe, nói | ||
| 2.1 | Không phát ra âm thanh, lời nói | ||
| 2.2 | Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu | ||
| 2.3 | Không nghe được | ||
| 2.4 | Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm | ||
| 2.5 | Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe | ||
| 2.6 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe, nói | ||
| 3 | Khuyết tật nhìn | ||
| 3.1 | Mù một hoặc hai mắt | ||
| 3.2 | Thiếu một hoặc hai mắt | ||
| 3.3 | Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật | ||
| 3.4 | Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc | ||
| 3.5 | Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc | ||
| 3.6 | Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt | ||
| 3.7 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn | ||
| 4 | Khuyết tật thần kinh, tâm thần | ||
| 4.1 | Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan tâm tới bất kỳ ai | ||
| 4.2 | Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác | ||
| 4.3 | Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi không biết | ||
| 4.4 | Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang | ||
| 4.5 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm thần | ||
| 5 | Khuyết tật trí tuệ | ||
| 5.1 | Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi | ||
| 5.2 | Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với tuổi) dù đã được hướng dẫn | ||
| 5.3 | Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ | ||
| 5.4 | Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ | ||
| 6 | Khuyết tật khác | ||
| 6.1 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp | ||
| 6.2 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp | ||
| 6.3 | Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc các loại bệnh hiếm |
Thông tin về mức độ khuyết tật
(Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không phải kê khai)
| Mức độ thực hiện
Các hoạt động |
Thực hiện được | Thực hiện được nhưng cần trợ giúp | Không thực hiện được | Không xác định được |
| 1. Đi lại | ||||
| 2. Ăn, uống | ||||
| 3. Tiểu tiện, đại tiện | ||||
| 4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa… | ||||
| 5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép | ||||
| 6. Nghe và hiểu người khác nói gì | ||||
| 7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói | ||||
| 8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập | ||||
| 9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi | ||||
| 10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác |
|
……….., ngày…..tháng…..năm… |
DỊCH VỤ SOẠN THẢO ĐƠN, HỢP ĐỒNG, CÔNG VĂN CHỈ 500 NGÀN ĐỒNG -> GỌI NGAY 1900.0191
Tham khảo thêm:
TƯ VẤN CÁCH VIẾT MẪU ĐƠN
— Tư vấn giúp đỡ miễn phí liên hệ: 1900.0191 —
Đơn là loại văn bản có mức độ sử dụng lớn nhất trong hệ thống tất cả các văn bản tồn tại hiện nay. Với nhiều thể loại, yêu cầu, mục đích khác nhau, dẫn tới việc có rất nhiều mẫu đơn ra đời và chỉ sử dụng được trong một hoàn cảnh nhất định.
Nếu gặp phải bất kỳ khó khăn nào trong quá trình sử dụng mẫu đơn, cách viết đơn, đừng ngần ngại, hãy liên hệ ngay với chúng tôi để nhận được hỗ trợ từ những chuyên gia, luật sư chuyên ngành. Việc tư vấn sẽ là hoàn toàn miễn phí. Đảm bảo tính pháp lý, rõ ràng, cụ thể là những tiêu chí hàng đầu giúp cho yêu cầu, đề nghị của các bạn trong đơn đạt hiệu quả cao nhất.
Trong một số trường hợp, nếu việc viết đơn thực sự làm khó bạn và bạn không chỉ cần tư vấn mà mong muốn được hỗ trợ toàn diện hơn, hãy để chúng tôi soạn thảo những văn bản này và gửi tới cho bạn với chi phí dịch vụ vô cùng hấp dẫn Trọn gói chỉ 500.000đ. Với mức phí trên, mẫu đơn sẽ được kiện toàn từ những chi tiết nhỏ nhất với những viện dẫn quy định pháp luật tương ứng cho trường hợp cụ thể mà bạn cung cấp. Các hướng dẫn ký, cách thức gửi đơn, cơ quan nhận, thụ lý, thời gian, thủ tục,… sẽ đều được tư vấn kèm theo.
Liên hệ ngay với chúng tôi qua số Hotline: 1900.0191 để được tư vấn và hướng dẫn cụ thể.
Các mẫu đơn hành chính thông dụng
Các mẫu đơn kiến nghị, phản ánh, tố cáo là các mẫu đơn đã được quy định, hướng dẫn theo những hình thức nhất định. Việc sử dụng, viết các mẫu đơn này sẽ chỉ nằm trong phạm vi thay thế, bổ sung thông tin sao cho phù hợp. Đây là dạng mẫu đơn dễ sử dụng và phổ biến, cơ quan tiếp nhận thông thường là cơ quan nơi hành vi chưa đúng, sai quy định xảy ra.
| Mẫu đơn tố cáo | Mẫu đơn yêu cầu |
| Mẫu đơn khiếu nại | Mẫu đơn tố giác |
| Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ | Mẫu đơn trình bày |
| Mẫu đơn đề nghị giải quyết | Mẫu đơn xin miễn |
| Mẫu đơn kiến nghị | Mẫu đơn đăng ký mong muốn, nguyện vọng |
| Mẫu đơn phản ánh | Mẫu đơn báo cáo |
| Mẫu đơn xin xác nhận | Mẫu đơn tố cáo lừa đảo |
| Mẫu đơn sử dụng trong lĩnh vực đất đai | Mẫu đơn tố cáo đánh người gây thương tích |
| Mẫu đơn khởi kiện | Mẫu đơn xin nghỉ phép |
| Mẫu đơn yêu cầu hòa giải | Mẫu đơn yêu cầu bồi thường |
| Mẫu đơn yêu cầu đo đạc | Mẫu đơn xin gia hạn |
| Mẫu đơn xin ân xá | Mẫu đơn xin miễn |
| Mẫu đơn xin thành lập chi bộ, đội bóng | Mẫu đơn đề nghị kiểm tra |
| Mẫu đơn của tập thể | Mẫu đơn kiến nghị nhà trường |
Tổng hợp các mẫu văn bản thông thường mới nhất
Mẫu văn bản hành chính thông thường, mẫu đơn, giấy đề nghị, xin xác nhận là những văn bản có cách viết đa dạng tùy theo mục đích, nhu cầu của người viết đơn.
Tuy nhiên, nội dung đơn cần có tối thiểu các phần như thông tin người viết đơn, nội dung đơn, căn cứ của đơn, sự kiện, sự việc và mong muốn, yêu cầu đặt ra trong đơn. Việc viết một nội dung đơn đầy đủ, hợp pháp và truyền tải được tròn vẹn nội dung sự việc đôi khi không phải dễ dàng. Vì thế các bạn có thể tham khảo những mẫu đơn mà chúng tôi cung cấp, để từ đó xây dựng những nội dung phù hợp với hoàn cảnh của mình.
| Đơn xin không tái ký hợp đồng | Đơn xin xác minh đất khai thác | Đơn xin xác nhận phần mộ lâu năm |
| Đơn xin xác nhận 2 số cmnd là 1 | Đơn xin xây, sửa nhà cấp 4 | Đơn xin miễn thị thực 5 năm |
| Đơn đề nghị bồi thường đất đai | Đơn đề nghị bố trí tái định cư | Đơn đề nghị đưa con vào trại cai nghiện |
| Đơn đề nghị giữ cô giáo chủ nhiệm | Đơn đề nghị hỗ trợ cải thiện nhà ở | Đơn đề nghị làm đường dân sinh |
| Đơn đề nghị phong tỏa tài sản | Đơn yêu cầu hủy kết hôn trái pháp luật | Đơn yêu cầu hoãn thi hành án |
| Đơn yêu cầu cấp dưỡng nuôi con | Đơn yêu cầu kê biên tài sản | Đơn yêu cầu kiểm tra đồng hồ điện |
| Đơn yêu cầu tuyên bố mất tích | Đơn yêu cầu mở lối đi | Đơn yêu cầu chấm dứt hợp đồng |
| Đơn đề xuất khen thưởng | Đơn đề xuất tăng lương | Đơn yêu cầu công nhận sáng kiến |
| Đơn đề xuất mua hàng | Đơn đề xuất bổ sung nhân sự | Đơn đề xuất hỗ trợ |
| Đơn đề xuất mua thiết bị | Đơn đề nghị nâng lương thường xuyên | Đơn đề nghị sử dụng vỉa hè |
| Đơn đề nghị hỗ trợ chi phí học tập | Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp | Đơn đề nghị sửa chữa điện |
| Đơn xin xác nhận không nợ thuế | Đơn xin xác nhận không có thu nhập | Đơn xin xác nhận 2 tên là một người |
| Đơn xin bảo lãnh người cai nghiện | Đơn xin cải tạo đất vườn | Đơn xin di dời công tơ điện |
| Đơn xin cấp phép xuất bản | Đơn xin lấy lại giấy tờ xe | Đơn tố cáo hàng xóm gây ầm ĩ |
| Đơn tố cáo bán hàng giả | Đơn tố cáo bạo hành trẻ em | Đơn tố cáo việc đánh bạc |
| Đơn tố cáo giáo viên | Đơn tố cáo lấn chiếm lòng đường | Đơn tố cáo quan hệ bất chính |
| Đơn tố cáo cho vay nặng lãi | Đơn trình báo mất giấy tờ | Đơn trình báo mất xe ô tô |
| Đơn xin giải quyết chế độ thương binh | Đơn xin giải quyết chế độ thai sản | Đơn xin miễn đóng bảo hiểm |
| Đơn xin miễn công tác và sinh hoạt đảng | Đơn xin miễn coi thi tốt nghiệp | Đơn xin miễn chức vụ |
| Đơn xin miễn kiểm tra sức khỏe | Đơn xin miễn thuế kinh doanh | Đơn xin miễn giảm lãi vay |
Dịch vụ cung cấp mẫu đơn của Công ty luật LVN
Với kinh nghiệm nhiều năm trong việc hỗ trợ người dân và kho dữ liệu mẫu đơn liên tục được cập nhật, chúng tôi ngoài việc cung cấp các mẫu đơn tham khảo online miễn phí, còn có các dịch vụ hỗ trợ tùy theo từng mức độ nhu cầu qua đường dây Hotline 1900.0191 như:
- Tư vấn miễn phí: Bao gồm tư vấn viết đơn, trình bày nội dung, chọn lọc quy định, cách gửi đơn, cơ quan nhận đơn, thời gian xử lý đơn,…
- Dịch vụ hỗ trợ có thu phí: Cung cấp các mẫu đơn toàn diện dựa trên bối cảnh của người viết đơn (Phí được tính trọn gói là 500.000đ trên một mẫu đơn)
Như vậy, dựa vào nhu cầu của mình, các bạn có thể lựa chọn hình thức hỗ trợ phù hợp mà chuyên gia, luật sư cung cấp.
Mọi thông tin chi tiết, vui lòng liên hệ Hotline 1900.0191 để được trợ giúp.
