CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———–o0o———–
…, ngày … tháng … năm …
ĐƠN XIN HỖ TRỢ KINH PHÍ MỔ TIM
Kính gửi: – Quỹ Tấm lòng Việt
– Bệnh viện …
Họ và tên bệnh nhân:
Ngày sinh: Nơi sinh:
Đang học lớp: Trường:
Công việc (nếu có): Thu nhập:
Địa chỉ thường trú:
Họ tên cha: Năm sinh:
Nghề nghiệp: Thu nhập:
Họ tên mẹ: Năm sinh:
Nghề nghiệp: Thu nhập:
Tôi, tức mẹ cháu …, xin trình bày sự việc như sau:
Vào ngày …/…/…, gia đình cháu nhận được kết quả siêu âm tim của Bệnh viện kèm theo kết luận của bác sĩ. Cháu mắc căn bệnh hẹp van động mạch chủ và cần nhanh chóng nhập viện để kịp thời điều trị. Kinh tế gia đình vốn rất khó khăn, hằng ngày chúng tôi luôn phải vật lộn với mối lo cơm áo gạo tiền. Cuối năm 2019 vừa qua, gia đình đã được cấp GCN hộ nghèo giai đoạn 2019-2020. Song kể từ khi cháu nhập viện, gia đình đã không ngừng nỗ lực tìm kiếm các nguồn viện trợ về tài chính nhằm đưa cháu thoát khỏi căn bệnh quái ác này. Gia đình đã đi vay tiền họ hàng, bạn bè, hàng xóm và tìm đến cả chính quyền địa phương xin hỗ trợ. Tuy nhiên, bệnh tình của cháu đang chứng kiến những dấu hiệu ngày một trầm trọng hơn. Đội ngũ bác sĩ có kết luận cháu cần thực hiện mổ tim, chậm nhất là vào cuối tháng 8/2020.
Vậy nay, nhằm xin hỗ trợ kinh phí phẫu thuật tim cho con, nay tôi làm đơn này kính đề nghị Quỹ Tấm lòng Việt và những nhà hảo tâm cứu xét, hỗ trợ kinh phí mổ tim để cùng giúp gia đình tôi cứu cháu vượt qua căn bệnh hiểm nghèo.
Chi phí mổ tại Bệnh viện…:
Khả năng gia đình đóng góp vào chi phí mổ:
Mức kinh phí xin hỗ trợ:
Tôi xin cam kết toàn bộ nội dung trên là sự thật. Tôi sẽ chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của toàn bộ nội dung hồ sơ đề nghị.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Gửi kèm theo đơn này bản sao có chứng thực các loại giấy tờ sau:
– Sổ hộ khẩu;
– Giấy chứng nhận hộ nghèo;
– Phiếu điều tra gia cảnh;
– Giấy siêu âm tim;
– Giấy báo chi phí mổ.
Xác nhận của UBND phường Người làm đơn
